无骨折脱位型脊髓损伤的治疗 2018-12-27 11:55  累计播放 :95 次
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大家好,我是今天的主讲医生赵东升主任,我今天主讲的内容是无骨折脱位型脊髓损伤的治疗。

无骨折脱位型脊髓损伤又称为无放射影像骨折脱位脊髓损伤(spinal cord injury without radio abnormality,SCIWORA),是一种特殊的脊髓损伤,是指 X 射线、CT 等影像学检查提示无骨折脱位。最早于1981年由Pang提出,国外报道此类脊髓损伤多见于小儿。随着MRI的普及,发现此类损伤多见于<8岁或>50岁的人群。SCIWORA中颈髓损伤最为常见,占所有颈脊髓损伤的 3%-16%

文献报道儿童的SCIWORA中颈髓损伤最常见,据统计40%的儿童的脊髓损伤发病年龄在16岁以下。可能因为因脊柱小关节面发育不全、关节囊松弛、钩突关节尚未形成、椎旁肌发育纤弱,当创伤外力时,脊柱过伸过屈易发生一过性半脱位而损伤脊髓。
2001年Koestner AJ认为幼儿SCIWORA常发生于极度屈曲、过伸、纵向牵拉和脊髓缺血。Marinier认为SCIWORA与青少年脊柱短暂的脱位和牵拉有关。

成人颈段SCIWORA常发生在原有颈椎病基础之上,包括椎管狭窄、椎管储备空间狭小(如颈椎间盘突出、增生骨赘形成、后纵韧带及黄韧带肥厚骨化、颈椎失稳)导致椎管内脊髓移动余地减少。此时的脊髓本身活动受限,即使正常的脊柱活动也有可能导致脊髓受损,外力是造成SCIWORA的直接诱因,多见于交通伤、跌伤、坠落伤、重物压伤等。

据 Roe 等经新鲜尸体解剖观察到头颈后伸时,椎管有效空间可缩小到30%左右,其内颈髓相应牵拉延长并向后弯曲,当超过延伸的生理范围时,出现前部牵拉,后部压挤撞击椎管后壁可致脊髓损伤。脊髓受损伤后出现髓内充血、脊髓血管痉挛、进而缺血、脊髓细胞水肿等改变 。
MRI是诊断无骨折脱位型脊髓损伤最可靠的方法,有学者统计发现,大部分(77%)是椎间盘韧带复合体损伤,其中单部位占64%,2部位占28%,3部位占8%。SCIWORA 的临床表现可轻可重,临床表现不一:脊髓中央性综合征、不完全性脊髓损伤综合征、完全性脊髓损伤综合征及Brown-Sequard综合征。绝大多数为非完全性脊髓损伤。

治疗SCIWORA 的自然转归史证实该病的多数神经功能能够自行恢复,但其预后和原始SCI程度、患者年龄有关。对于无骨折脱位以及脊髓压迫的患者,手术的作用和手术时机目前仍然存在争论。
对于成人SCIWORA,传统观点多主张非手术治疗,行牵引、高压氧、脱水、糖皮质激素等。有学者研究发现,颈部SCIWORA保守治疗9个月后脊髓功能恢复出现停滞,有个例甚至出现倒退现象。
另有学者认为颈椎受到暴力作用后,颈椎前后韧带结构的损伤致使颈椎不稳,使受损伤运动节段的退变加速。如果仅采用保守治疗,退变越进展,退变椎间盘越容易经过损伤甚至破裂的后纵韧带进入椎管压迫脊髓。
所以随后逐渐探索手术治疗疗效,发现手术减压后不仅可以解除脊髓的受压因素、改善脊髓血供,还可以稳定脊柱,防止脊柱迟发型脱位导致脊髓二次受损,疗效较非手术治疗好。最新研究认为,对于急性脊髓损伤患者,伤后24h内手术解压可显著改善6个月后的神经功能。
肺部感染是脊髓损伤后常见并发症。常因呼吸机麻痹排痰无力引起。使用iTBS刺激C7、T9可改善兴奋脊髓呼吸中枢,改善呼吸功能,有利于排痰,本组病例中经使用TMS治疗后无1例发生肺部感染。

脊髓损伤后胃肠蠕动功能常减弱,会出现肠胀气、便秘、尿潴留等。近年研究显示,磁刺激可以减轻脊髓继发性损伤,促进运动功能恢复,改善截瘫后括约肌功能。用iTBS刺激T9、L3、S1可帮助胃肠功能恢复,促进胃肠蠕动和消化吸收功能。通过我们的观察,iTBS刺激L3、S1两周后可顺利拔除导尿管,患者虽然下肢瘫痪,但通过改善脊髓功能,拔除尿管佩戴尿袋或尿不湿后均可自行排尿,未出现尿潴留,也会顺利大便,不会出现便秘以及肠胀气。
脊髓损伤后常会出现下肢肌肉痉挛、疼痛等。据统计,大约65%-78%的脊髓损伤患者伴有痉挛,而5-20Hz rTMS可改善痉挛,抑制H反射。临床研究证实,rTMS 刺激后脊髓损伤患者上肢运动功能提高,皮层抑制指数(index of cortical inhibition)下降。rTMS改善脊髓损伤患者痉挛程度还可能与其增强下行皮质脊髓束投射,通过脊髓固有束中间神经元发挥作用有关。

根据笔者的经验,尽早使用经颅磁刺激治疗不仅可以减少脊髓损伤的并发症,促进脊髓神经轴突生长,帮助脊髓功能恢复,所以笔者建议,在脊髓损伤后应尽早使用经颅磁刺激治疗。

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