脑栓塞的抗凝注意事项 2018-12-22 17:10  累计播放 :132 次
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大家都知道,房颤患者的抗凝治疗预防卒中非常重要,但如果患者发生了急性脑栓塞,还需要继续抗凝吗?或者如何抗凝?

中华医学会神经病学分会颁布的指南推荐,有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机。建议在出现神经功能症状14天内给子抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险高的患者,应适当延长抗凝时机。

关于抗凝时机,欧洲卒中学会房颤管理指南给出了更具操作性的推荐流程,推荐TIA患者1天后就可抗凝治疗,脑栓塞患者NIHSS评分8分以下,3天后抗凝,8-16分,第6天可抗凝,16分以上者,12天改用抗凝治疗,所有患者在启用抗凝治疗前都需要排除脑出血,整个过程中如果出现意识状态改变要及时复查脑CT。

关于抗凝的方法:1.如果是给予华法林抗凝(这也是目前最常用的):由于华法林需要一定时间才能起到抗凝治疗作用,从抗血小板转到抗凝或者直接启动抗凝一般需要给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上,即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林,INR目标范围控制在2.0-3.0。2.如果是给予新型抗凝药,目前主要是达比加群和利伐沙班,由于口服后抗凝起效快,不需要和肝素重叠,也不需要INR 监测。大部分患者给予达比加群150 mg bid,对于肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量至110mg bid或停药;利伐沙班推荐剂量是 20 mg qd,对于低体重和高龄(>75 岁)的患者,可根据患者的情况,酌情使用 15 mg qd,由于主要经肾脏代谢,肾功能异常者需要评估并酌情调整。

下面看一个病例。患者男性,65岁,退休工人,因“被发现神志模糊10小时”入院,查头颅CT右侧大脑中动脉区可疑低密度影,考虑脑梗塞,收入卒中病房。既往有高血压10余年,平素服用伲福达,有时会有胸闷,曾发现心律不齐,具体不详,否认糖尿病。
入院查体: BP:192/96mmHg,心率78次/分,节律不齐,嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,光敏,左侧鼻唇沟稍浅,口角稍右歪,颈软,肌力检查不配合,疼痛刺激左侧肢体无活动,右侧肢体有比较明显的疼痛躲避反应,肌张力正常,腱反射正常,左侧巴氏征阳性,右侧阴性。入院后查血、尿、粪常规正常 ;同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、生化常规、肿瘤系列、输血全套正常,自身抗体阴性,凝血系列D二聚体稍高,颈动脉彩超 :左侧颈动脉内膜增厚,心电图:房颤。头颅MRI+MRA:双侧大脑中动脉供血区散在多发脑梗塞,以右侧明显,右侧侧脑室稍受压,血管未见明显异常。

诊断考虑:脑栓塞,房颤,高血压病。入院后给予甘露醇、七叶皂甙钠减轻脑水肿,络活喜降压,阿司匹林抗血小板聚集等治疗,留置胃管、导尿管,维持水电解质平衡,防褥疮,防深静脉血栓,患者入院过程中合并肺部感染,痰培养肺炎克雷白菌阳性,加用头孢拉定抗感染,后患者生命体征逐渐稳定,12天后意识转清,复查头颅CT无出血,停抗血小板聚集,改用低分子肝素联合华法林抗凝治疗,发病2周后转康复科继续治疗,康复科在双联抗凝第6天停低分子肝素,监测INR,继续调整华法林用量。

该患者预后良好,一方面是遵循了各种专业的指导意见,另一方面也是结合了患者的具体情况。关于急性脑栓塞的抗凝治疗,还是存在诸多争议的,笔者认为最重要还是要在根据患者具体病情的基础上进行,如果患者生命体征都不稳定,而且出血风险又很大,那首先应该稳定病情,抗凝不一定要完全死板按照任何指南。

金雪红 副主任医师|内科-神经内科
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