非典型耳石症的辨别 2018-12-22 16:20  累计播放 :168 次
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在眩晕症的各种病因中,良性阵发性位置性头晕(也就是耳石症,BPPV)占的比例最大,表现为当头部运动到某一特定位置时可诱发短暂的眩晕,并伴有眼震和自主神经症状,根据病变的部位,分为后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV,一般的诊断标准就是根据典型的症状、体位诱发试验、排除中枢性阵发性位置性眩晕(CPPV)。BPPV虽然比较多见,但据实际临床观察很多临床医师特别是社区医师对该病的认识非常不足,甚至完全不知道,还有一些医师了解该疾病,但对不是那么典型的病例就容易忽略。

下面来看一个病例介绍,患者,男性,65岁,因"头晕伴视物旋转、恶心4小时"入院。既往有"高血压病"史,患者早上起床时出现头晕,伴视物旋转、恶心,头晕每次持续10余分钟,患者常晕得大喊大叫,甚至卧床不起,去附近医院检查头颅CT提示多发腔隙性脑梗塞,附近医院考虑患者中风。入我院查体:血压稍偏高,神经系统及内科系统未查及明显异常体征。 入院后考虑患者虽然有高血压,年龄也比较大,卒中的风险比较大,但患者头晕发作和体位关系比较大,虽然每次持续的时间比较长,但仍考虑BPPV可能大,反复做患者思想工作,最后患者配合进行Dix-Hallpike试验提示右侧阳性,明确诊断后半规管BPPV,给予Epley手法复位两次,患者当时头晕就明显好转,能够起床活动,第二天进行头颅MRI检查排除颅内病变,所以排除了CPPV,第三天出院,一周后随访无头晕。

针对这样一例患者,和文献上经典的耳石症似乎又有所不同,所以容易混淆。一般来说,文献上都是说患者体位变动,如躺下、坐起、转动身体、低头、仰头时发作,持续时间比较短暂,一般在60秒以内,而且发作间期完全无头晕,正常行走活动等。但看看该患者,首先是头晕时间长,每次长达10余分钟,就算不晕的时候也不敢活动,其次是已经发展到卧床不起的地步,感觉病情还是比较重的。其实在临床上并不是所有患者都像文献上描述的那么标准的发病,有些患者因为对头晕发作的恐惧会对头晕的描述有所夸大,体位变动时那一阵头晕又非常明显,导致患者因恐惧心理甚至有卧床不起的情况。只要仔细查体及问诊,该患者没有明显神经系统阳性体征,患者头晕时有水平略带旋转的眼震,我们检查发现在半分钟左右患者眼震就完全消失了,但患者仍不停大喊大叫,给予安慰后患者镇定下来(这大概是1-2分钟时间后),患者表示无头晕,其实头晕持续时间根本没有患者描述的10余分钟那么长。如果能早期辨别清楚,可以给予更针对性的治疗,避免了过度检查和过度治疗。

临床观察下来,非典型BPPV的特点是头晕主诉有时比较长,但眼震时间并不长,给予安慰或镇静后患者再次主诉头晕时间明显缩短。
诊断主要是:
1.头晕还是和体位变化相关的,由体位变化诱发;
2.头晕主诉有时比较长,但眼震时间还是和典型耳石症一样;
3.不伴有其它临床可以定位的神经系统阳性体征;
4.体位诱发试验阳性;
5.排除其它头晕原因。

因为患者主诉头晕时间长,需要和以下疾病鉴别:
1.中枢性头晕:特别是小脑蚓部的病变,表现为持续性头晕,但体位变动时有些患者就会头晕加重,而且位于小脑蚓部,一般体征以闭目难立征阳性及甩头试验阴性为主,而患者头晕症状重,通常不配合这两项检查。
2.梅尼埃病:眩晕持续时间多为数10分钟或数小时,所以主诉头晕时间长的病人也容易误诊为早期的还没有出现明显耳部症状的梅尼埃病。

金雪红 副主任医师|内科-神经内科
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