单纯疱疹病毒性脑炎后自身免疫性脑炎 2018-12-11 14:14  累计播放 :6182 次
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临床上曾遇到一例患者,男性,17岁,学生,因“发热、头痛、意识不清一周”入院,该患者在上完体育课当天晚上出现发热、头痛,自己服用感冒药和退热药后体温下降,但头痛未好转,第二天到当地医院查头颅CT未见异常,查腰穿提示脑脊液白细胞2×106/L,红细胞6×106/L,蛋白高822mg/dl,脑脊液压力高230mmH2O,考虑脑炎,给予地塞米松、头孢拉定、甘露醇治疗,但患者病情进展加重,第三天出现昏睡状态,因病情重当地医院建议转上级医院治疗。

患者入我院时神志模糊,头颅MR提示左侧颞叶和岛叶异常信号伴皮层少量出血,脑电图异常(左侧颞叶慢波为主),自免脑抗体阴性,结合前期脑脊液情况,诊断单纯疱疹病毒性脑炎,给予地塞米松、更昔洛韦、头孢曲松、甘露醇等治疗后逐渐好转,出院时神志清楚,言语正常,活动自如,记忆力稍减退。

48天后该患者突然出现失眠、言语混乱、嘴角及右侧手部不自主运动,逐渐发展成不言语,无法行走,不能进食,嘴角及右侧手部不自主运动加重,再次入院后查脑脊液抗NMDAR抗体强阳性,血液抗NMDAR抗体阳性,头颅MR提示出血好转,右侧颞叶和岛叶异常信号,右侧颞叶稍萎缩,诊断自身免疫性脑炎(抗NMDAR脑炎)。

给予甲强龙冲击、免疫球蛋白调节免疫等治疗后开始症状仍加重,浅昏迷状态,反复强直阵挛样癫痫发作,再次重复甲强龙冲击,丙种球蛋白治疗,加用奥卡西平、左乙拉西坦抗癫痫,约在2个月时意识障碍减轻,3个月左右能行走、进食、对答等,不自主运动明显改善,未再有强直阵挛发作。

这是一例由单存疱疹病毒性脑炎继发自身免疫性脑炎的病例,查阅文献,发现确实存在这样的病例报道。2018年Lancet Neurology杂志也发表了一项研究,发现51例确诊单存疱疹病毒脑炎检查神经元抗原抗体均阴性,在随访期间,14例(27%)患者发生自身免疫性脑炎的症状,且所有这14例患者在症状出现或出现前均有神经元抗体阳性,其中9例有抗NMDAR抗体,5例有其他抗体,并且发现自身免疫性脑炎的症状通常在单纯疱疹性脑炎治疗后2个月内出现。

所以,在临床上如果遇到单纯疱疹病毒性脑炎在2个月左右症状如果再加重,要警惕自身免疫性脑炎的可能性。

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