黑色素瘤的诊断难题 2018-12-11 17:31  累计播放 :285 次
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大家好:我是今天的主讲医师刘静。今天我主讲的内容是——黑色素瘤的诊断难题。

在实际工作中黑色素瘤的诊断有两大难题:第一是如何确认一个明显恶性而常规染色切片上黑色素形成又不明显的肿瘤是黑色素瘤。HE切片提示黑色素瘤的特点有胞浆丰富嗜酸性、细颗粒状、核内假包涵体;上皮样和梭形细胞混合生长;肿瘤细胞呈束状排列以及假腺样排列。对于诊断有争议的例子,特殊染色、免疫组话和电镜检查很有帮助。另一个重要的诊断问题是:如何确定有明显黑色素细胞特性的皮肤病变是良性还是恶性。最易诊断为恶性黑色素瘤的良性病变有Spitz痣(尤其是结缔组织增生性单纯上皮样痣)、晕痣、激活或非典型性色素痣、外阴痣以及因切除不彻底而复发痣。相反,比较容易诊断为良性病变的就一或二期表浅型黑色瘤。我们发现下列标准对确认早期黑色素瘤很有用。但不幸的是其中没有一条具有特异性。只有把这些特点综合起来才能够对黑色素瘤作出准确的诊断。

1.表皮内黑色素细胞局限性差,肿瘤细胞巢不如良性病变界限清楚,细胞巢内单个细胞彼此分离。

2.单个黑色素细胞侧向扩展。良性病变通常境界清楚,而大多数恶性病变中可见不典型的黑色素细胞从病灶中央向周围扩散,偏离中心在水平方向扩散浸润。

3.黑色素细胞在表皮生发层和附属器的表皮内单个或成巢扩散,这种通过表皮扩散的形象导致病变形成Paget样结构,所以有时称Paget样黑色素瘤。黑色素沉着可以到达角质层,这一过程叫做色素性角化不全;这些现象在良性色素痣非常罕见,但在良性雀斑的某些亚型中可以见到。
4.黑色素细胞巢大小,形状多样,并有融合。

5.不对称性。包括这里所谓的很多像如侧向扩散、真皮内肿瘤范围、肿瘤细胞巢结构特点、细胞类型、黑色素细胞的分布和外观以及炎症和纤维化程度等。

6.真皮黑色素细胞不成熟。

7.黑色素细胞有异型性,表现为核及核仁显著,核浆比升高。

8.黑色素细胞有分裂像。大多数良性色素痣分裂象很少,只有一些梭形和上皮细胞痣可以较多不典型分裂像,强烈提示病变为恶性。有些黑色素细胞的良性及恶性病变伴有表皮细胞显著增生。此时要注意区别是比表皮细胞还是黑色素细胞的分裂像。

9.黑色素细胞胞浆丰富而透明人至细而分散,提示为退变迹向。

10.单个黑色素细胞坏死。这种现象要与痣中常见的嗜酸性玻璃样小体相鉴别。

11.真皮内慢性炎细胞浸润,主要是淋巴细胞,就在早期病变尤为显著。易成带状分布,而激惹性痣中常呈灶状分布。迄今为止,还没有发现良性和恶性黑色素细胞病变在电镜和免疫组化上有可靠的鉴别指标。电镜下恶性黑色素瘤比良性病变更容易见到的较大的黑色素小体。

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刘静 副主任医师|皮肤性病科-皮肤科
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