2型糖尿病控糖策略 2018-12-11 20:51  累计播放 :3246 次
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一.糖尿病高危人群
成年人中糖尿病高危人群的定义 :在成年人(>18岁)中,具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者:

(1)年龄≥40岁;
(2)有糖尿病前期(IGT、IFG或两者同时存在)史;
(3)超重(BMI≥24 kg/m2)或肥胖(BMI≥28 kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90 cm,女性腰围≥85 cm);
(4)静坐生活方式;
(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史;
(6)有GDM史的妇女;
(7)高血压:收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,或正在接受降压治疗;
(8)血脂异常:高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤0.91 mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥2.22 mmol/L,或正在接受调脂治疗;
(9)动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者;
(10)有一过性类固醇糖尿病病史者;
(11)多囊卵巢综合征(PCOS)患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮征等);
(12)长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。

在上述各项中,糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群,其中IGT人群每年约有6%~10%的个体进展为2型糖尿病
儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义:在儿童和青少年(≤18岁)中,超重(BMI>相应年龄、性别的第85百分位)或肥胖(BMI>相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任何一个危险因素者:

(1)一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史;
(2)存在与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮征、高血压、血脂异常、PCOS、出生体重小于胎龄者);
(3)母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM

糖尿病遗传给孩子的概率是多少?
目前多数学者认为,糖尿病是一种遗传性疾病。研究表明,有糖尿病家族史的比无家族史的发病率高得多,前者为后者的3~40倍。如果父亲和母亲都是糖尿病患者,子女发生糖尿病的概率会升高。
  据有关数据统计,2型糖尿病的遗传概率:
  ①父母一方有糖尿病,孩子生下来的发病率为40%;
  ②父母双方都有糖尿病,孩子的发病率为60%;
  ③同卵双胞胎,如果其中一个有糖尿病,另外一个孩子的发病率高达90%。

二.糖尿病的十大症状:
常感觉饥饿 经常口渴 频尿 皮肤发痒 感觉疲劳 伤口愈合困难 脚部疼痛或麻痹 念珠菌感染 视线模糊 体重减轻
三.糖尿病的发展经历三个阶段
糖尿病前期—糖尿病期—并发症期
第一阶段:糖尿病前期
血糖已经高于正常,但还没有达到糖尿病诊断,这部分人群是糖尿病前期人群。

在糖尿病前期(血糖轻度升高)阶段,血糖已经偏高,6.1mmol/L<空腹血糖<7.0mmol/L,和/或7.8mmol/L<餐后2小时血糖<11.1mmol/L,这说明不仅存在胰岛素抵抗,还存在胰岛素分泌相对不足的情况。而且,糖尿病前期已可能有心、脑、下肢动脉粥样硬化的大血管病变,若发展成糖尿病将加重这些病变,构成冠心病、脑血管病的危险因素。

糖尿病前期通过积极干预,可以使血糖在较长时期内控制在大多正常的水平,从而延缓糖尿病的发病速度,提高生活质量。如果放任不管,必然发展成真正的糖尿病。

糖尿病前期干预可从如下几点着手:①定期监测血糖;②拥有健康、平稳的心态;③进行有效的饮食、运动干预;④必要时(饮食+运动干预不见成效的情况)可在医生的指导下,必要时进行药物干预。

1. 强化生活方式干预是基础
糖尿病前期干预方面,生活方式干预最重要且安全有效,是基础亦是首选。
2. 降糖药干预
对执行强化生活方式十分困难者可考虑首选药物干预或强化生活方式干预达 6 个月以上而血糖仍控制不佳 (空腹血糖>6.1 mmol/L 和 (或)餐后血糖>7.8 mmol/L),或高血糖进展,且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物治疗。
对于糖尿病前期患者,原则上应该先进行生活方式干预,当强化生活方式干预6个月以上而血糖仍控制不佳或患者存在多重心血管危险因素(比如肥胖、高血压、血脂异常等)时,可以考虑给予口服药(二甲双胍或阿卡波糖或噻唑烷二酮类)帮助改善糖耐量异常,但必须充分评估效益/风险比和效益/费用比,并且做好充分的医患沟通和随访。生活方式干预的措施仍然是最重要的手段。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险,且具有良好的耐受性和长期的有效性。但需要指出的是,在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。 

第二阶段:糖尿病期
如果已经确诊糖尿病,那说明病情已经发展到胰岛素分泌不足的阶段,需要使用降糖药物来治疗,药物治疗的同时,也要进行饮食控制和坚持适量的运动。必要的时候可以联合使用基础胰岛素,通过多重途径来降血糖。

如果血糖控制得好,长期能达标,空腹血糖控制在6.1mmol/L以内,餐后2小时血糖控制在7.8mmol/L以内(为了避免出现低血糖,年纪大一些的人群可以适当放宽到,空腹血糖7.0mmol/L以内,餐后2小时血糖10.0mmol/L以内)。那么,就能控制住病情,减缓糖尿病并发症的发生。

糖尿病诊治原则:血糖控制目标应分层管理,对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者,建议及早采用强化血糖控制,以降低糖尿病并发症的发生风险。

对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者,要注意预防低血糖,并且充分评估强化血糖控制的利弊得失。
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时,应开始药物治疗
2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

一种口服药治疗而血糖仍不达标者,采用二种,甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。

第三阶段:并发症期;
这一阶段患者的生活质量可能已经受到严重的影响,所以这一阶段除了控制好血糖,还需要根据个体情况对症治疗,改善患者糖尿病并发症的各种危险因素。

刘瑞云 主任医师|中医科-中医内分泌
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