同学们大家好，今天我们继续学习，临床执业医师考试外科运动系统非化脓性关节炎中的最后一节：类风湿关节炎（RA）。是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病。基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失；
一）病因和发病机理：
遗传易感性和环境因素相互作用；
发病机理是免疫紊乱：CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答
二）临床表现：多见于20-45岁，女多于男；
1、关节表现：
1）晨僵：持续时间≥1小时；
2）关节痛：为首发症状，特点是：对称性、持续性，最常受累部位为小关节，如腕关节、掌指关节、近端指间关节等；
3）关节肿；
4）关节畸形：见于晚期患者，最常见的是腕关节强直，掌指关节半脱位，手指尺侧偏斜，手指“天鹅颈”畸形和“纽扣花”畸形。
5）关节功能障碍；
2、关节外表现：
1）类风湿结节：最常见的关节外表现，不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面。质硬、无压痛、多对称性分布。
2）血液系统：贫血和血小板增多，RA患者可出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分患者抗核抗体阳性，称为Felty综合征。
三）辅助检查：
1、实验室检查：
1）类风湿因子（RF）:70-80%患者（+），滴度与疾病活动性和严重性相关；RF（—）不能排除RA；RF(+)，也不一定能够诊断RA。
2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：敏感性和特异性均高。对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。抗CCP高滴度提示预后不良。
3）血沉、C-反应蛋白增高：有利于判断疾病活动性；
4）血常规；
2、影像学检查：
关节X线片：尤以手指及腕关节X线片价值最高。分四期：
Ⅰ期：关节端骨质疏松、软组织肿胀；
Ⅱ期：关节间隙变窄；
Ⅲ期：关节面虫蚀样改变；
Ⅳ期：关节脱位、关节破坏后纤维性和骨性强直；
四）诊断标准：
RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查；
美国风湿学会1987年修订的分类标准
1、关节内或周围晨僵至少持续1小时

符合7项中的4项可诊断为RA，要求第1-4项病程至少持续6周；
2、至少同时有3个关节去软组织肿或积液
3、腕、掌指、近端指间关节中，至少1个关节区肿
4、对称性关节炎
5、有类风湿结节
6、血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）
7、X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）
至少有一个关节肿痛，没有其他原因可解释，传统X线没有发现典型骨侵蚀病变，满足一下各项的总分至少6分；
2010年修订RA诊断标准


关节受累情况 1个中到大关节 0分
2-10个中大关节 1分
1-3个小关节 2分
4-10个小关节 3分
超过10个小关节 5分

血清学 RF和抗CCP抗体均阴性 0分
RF和抗CCP抗体低滴度阳性 2分
RF和抗CCP抗体高滴度阳性 3分

急性期反应物 CRP和ESR均正常 0分
CRP或ESR异常 1分

症状持续时间 ＜6周 0分
≥6周 1分
五）治疗：
目的是减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。
1、非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展。必须与改变病情抗风湿药同服；
2、改善病情抗风湿药（DMARDs）:首选甲氨蝶呤；可延缓病情进展；
3、糖皮质激素：可迅速缓解症状；
4、生物制剂：
5、手术：晚期药物无效，关节置换；

今天关于类风湿关节炎的内容就学习到这里，我们下节课再见。