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慢性肾衰竭（CRF）
一、定义：
1、慢性肾脏病（CKD）：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率下降，或不明原因的GFR下降＜60ml/L≥3个月；
2、慢性肾衰竭：是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临
床症状组成的综合征；
二、病因：我国是慢性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病，国外是糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化；
三、国际慢性肾脏病(CKD)的分期及建议：
分期 特 征 GFR(ml/min.1.73m2) 防治目标-措施
1 GFR正常或升高 ≥90 CKD诊治：缓解症状，保护肾功能
2 GFR轻度降低 60-89 评估、延缓CKD进展，降低CVD（心血管病）风险
3a GFR轻到中度降低 45-59 延缓CKD进展；
3b GFR中到重度降低 30-44 评估、治疗并发症
4 GFR重度降低 15-29 综合治疗，透析前准备；
5 终末期肾病（ESRD） ＜15或透析 适时肾脏替代治疗
四、肾功能恶化的诱因：最常见的是感染，其他还有高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、血容量不足、高同型半胱氨酸血症、尿路梗阻、药物、 感染等；
五、临床表现：
1、水电解质酸碱代谢紊乱：代谢性酸中毒，血钾、血磷、血镁升高，血钙、血钠降低；
2、蛋白质、糖类、脂类、维生素代谢紊乱：氮质血症、糖耐量减低、高脂血症、维生素A增高、维生素B6、叶酸缺乏；
3、心血管系统：心血管病变是慢性肾脏病患者最常见的并发症和最主要死因；急性肾衰最常见的死亡原因：高钾血症；
1）高血压和左心室肥厚：治疗选用ACEI，血肌酐＞265umol/L时禁用；
2）心力衰竭：是尿毒症患者最常见的死亡原因；3）尿毒症性心肌病；
4）心包病变：心包积液、心包炎；5）血管钙化和动脉粥样硬化；
4、呼吸系统：代谢性酸中毒深大呼吸，尿毒症肺水肿；
5、消化系统：慢性肾衰最早出现的症状是消化系统表现，食欲不振，恶心等；
6、血液系统：肾性贫血、出血和血栓形成倾向；肾性贫血的原因是EPO（促红细胞生成素）减少，为正细胞正色素性，轻中度贫血；
7、神经肌肉系统：可出现尿毒症脑病（嗜睡、抽搐、昏迷）；周围神经病变：肢端手套袜套样感觉改变，不宁腿综合征等；
8、内分泌功能紊乱：EPO,1.25-(OH)2D3减少，糖耐量异常、继发甲旁亢等；
9、骨骼改变：肾性骨营养不良，表现为：
1）高转化性骨病：继发甲旁亢→PTH过高→骨溶解增加→纤维囊性骨炎→骨折、骨质疏松；多见；
2）低转化骨病：包括骨软化症和骨再生不良。骨软化症又称肾性佝偻病，由于骨化三醇（维生素D）不足所致；骨再生不良主要与血PTH相对偏低，某些成骨因子不足不能维持骨再生所致；
六、治疗：
1、及时有效控制血压：ACEI ARB 目标血压：小于130/80mmHg；
2、ACEI和ARB的应用：降压、减轻蛋白尿、减少心肌重塑；双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞256 umol/L、明显血容量不足慎用。
3、严格控制血糖：空腹血糖：5.0-7.2mmol/L,糖化血红蛋白：＜7%；
4、控制蛋白尿：将蛋白尿控制在＜0.5g/24小时；
5、营养治疗：优质低蛋白饮食、蛋、瘦肉、鱼、牛奶等；
6、纠正酸中毒和水电解质紊乱；贫血用EPO治疗；
7、低钙、高磷、肾性骨营养不良的治疗：骨化三醇；
8、肾脏替代治疗：CKD5期；其他指征同急性肾损伤；