慢性肾衰竭 2019-09-18 10:35  累计播放 :1626 次
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同学们大家好,今天我们继续学习临床执业医师考试临床部分内容,今天我们学习慢性肾衰竭

慢性肾衰竭(CRF)
一、定义:
1、慢性肾脏病(CKD):各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月,包括出现肾脏损伤标志(白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常)或有肾移植病史,伴或不伴肾小球滤过率下降,或不明原因的GFR下降<60ml/L≥3个月;
2、慢性肾衰竭:是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临
床症状组成的综合征;
二、病因:我国是慢性肾小球肾炎,其次是糖尿病肾病,国外是糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化;
三、国际慢性肾脏病(CKD)的分期及建议:
分期 特 征 GFR(ml/min.1.73m2) 防治目标-措施
1 GFR正常或升高 ≥90 CKD诊治:缓解症状,保护肾功能
2 GFR轻度降低 60-89 评估、延缓CKD进展,降低CVD(心血管病)风险
3a GFR轻到中度降低 45-59 延缓CKD进展;
3b GFR中到重度降低 30-44 评估、治疗并发症
4 GFR重度降低 15-29 综合治疗,透析前准备;
5 终末期肾病(ESRD) <15或透析 适时肾脏替代治疗
四、肾功能恶化的诱因:最常见的是感染,其他还有高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、血容量不足、高同型半胱氨酸血症、尿路梗阻、药物、 感染等;
五、临床表现:
1、水电解质酸碱代谢紊乱:代谢性酸中毒,血钾、血磷、血镁升高,血钙、血钠降低;
2、蛋白质、糖类、脂类、维生素代谢紊乱:氮质血症、糖耐量减低、高脂血症、维生素A增高、维生素B6、叶酸缺乏;
3、心血管系统:心血管病变是慢性肾脏病患者最常见的并发症和最主要死因;急性肾衰最常见的死亡原因:高钾血症;
1)高血压和左心室肥厚:治疗选用ACEI,血肌酐>265umol/L时禁用;
2)心力衰竭:是尿毒症患者最常见的死亡原因;3)尿毒症性心肌病;
4)心包病变:心包积液、心包炎;5)血管钙化和动脉粥样硬化;
4、呼吸系统:代谢性酸中毒深大呼吸,尿毒症肺水肿;
5、消化系统:慢性肾衰最早出现的症状是消化系统表现,食欲不振,恶心等;
6、血液系统:肾性贫血、出血和血栓形成倾向;肾性贫血的原因是EPO(促红细胞生成素)减少,为正细胞正色素性,轻中度贫血;
7、神经肌肉系统:可出现尿毒症脑病(嗜睡、抽搐、昏迷);周围神经病变:肢端手套袜套样感觉改变,不宁腿综合征等;
8、内分泌功能紊乱:EPO,1.25-(OH)2D3减少,糖耐量异常、继发甲旁亢等;
9、骨骼改变:肾性骨营养不良,表现为:
1)高转化性骨病:继发甲旁亢→PTH过高→骨溶解增加→纤维囊性骨炎→骨折、骨质疏松;多见;
2)低转化骨病:包括骨软化症和骨再生不良。骨软化症又称肾性佝偻病,由于骨化三醇(维生素D)不足所致;骨再生不良主要与血PTH相对偏低,某些成骨因子不足不能维持骨再生所致;
六、治疗:
1、及时有效控制血压:ACEI ARB 目标血压:小于130/80mmHg;
2、ACEI和ARB的应用:降压、减轻蛋白尿、减少心肌重塑;双侧肾动脉狭窄、血肌酐>256 umol/L、明显血容量不足慎用。
3、严格控制血糖:空腹血糖:5.0-7.2mmol/L,糖化血红蛋白:<7%;
4、控制蛋白尿:将蛋白尿控制在<0.5g/24小时;
5、营养治疗:优质低蛋白饮食、蛋、瘦肉、鱼、牛奶等;
6、纠正酸中毒和水电解质紊乱;贫血用EPO治疗;
7、低钙、高磷、肾性骨营养不良的治疗:骨化三醇;
8、肾脏替代治疗:CKD5期;其他指征同急性肾损伤;

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