同学们大家好，今天我们继续学习临床执业医师考试临床部分内容，今天我们学习心衰的药物治疗

八、心衰的治疗：
1、消除诱因：控制感染；治疗病因：高血压等；
2、一般治疗：限制入量、病人教育、体重管理、饮食管理等。
3、药物治疗：利尿、强心、扩血管。
1）利尿剂：机制：降低前负荷，副作用：低钠血症
噻嗪类：排钾利尿剂，可引起低血钾和高碳酸血症，还可以影响糖代谢，所以痛风病人及糖尿病人禁用。
呋塞米（速尿）：强效排钾利尿剂，可以用于肺水肿，减轻前负荷。副作用：低钾血症。
螺内酯（安体舒通）：保钾利尿剂，可以阻断醛固酮的作用，抑制心脏重塑，可以降低死亡率，改善预后，副作用：高钾血症。
AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：可用于伴有低钠血症的心力衰竭。特点:不增加排钠；
2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
ACEI：
适应症：慢性心衰（可以改善预后，逆转心室肥厚，降低死亡率）、心衰伴有高血糖者。
禁忌症：双侧肾动脉狭窄、低血压、孕妇及哺乳期妇女、急性肾衰（血肌酐＞265umol/L，血钾＞5.5mmol/L）
不良反应：高血钾、刺激性干咳。
ARB：基本同ACEI，但不引起咳嗽。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲。可显著降低心衰住院和心血管死亡风险；
醛固酮受体拮抗剂：依普利酮：选择性醛固酮受体拮抗剂；尤适用于老龄、糖尿病和肾功能不全病人；
肾素抑制剂：阿利吉仑为直接肾素抑制剂；
3）β受体阻滞剂：比索洛尔、卡维地洛及美托洛尔可以用于心衰治疗。
降低心率，延缓病情，改善预后，降低死亡率。
特别适用于陈旧性心梗伴心衰及心律失常。
禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、急性心衰、房室传导阻滞、病态窦房结综合征。
注意：不可突然停药，不然容易反跳。
4）正性肌力药
A、洋地黄类
作用机制：正性肌力：增强心肌收缩力；负性频率：降低房室传导，减慢心率。
适应症：伴有快速房颤/房扑的收缩性心衰及伴有心脏增大的心衰。
禁忌症：急性心梗24小时以内、预激综合症合并房颤、二度或高度房室传导阻滞、洋地黄中毒或过敏、单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律，病窦、肥厚性梗阻性心肌病、低血钾等。
洋地黄中毒的表现：最早：胃肠道反应；最常见：室性期前收缩（室早二联律）；最具特征性：快速心律失常+房室传导阻滞。黄视、绿视。
注意：心电图呈鱼钩样改变并非洋地黄中毒的表现，仅代表使用过洋地黄。
洋地黄中毒处理：
立即停药，血钾低补钾，心律失常快速型用苯妥英钠（短阵性室速）或利多卡因（室速），缓慢心律失常用阿托品，严禁使用电复律（可引起室颤）。
B、非洋地黄类正性肌力药：
β受体兴奋剂：多巴胺：小剂量，扩血管作用，降低外周阻力，还可以扩张肾脏血管。大剂量缩血管，增加外周阻力。
磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等；增加死亡率。
5）伊伐布雷定：是选择性特异性窦房结If电流抑制剂、减慢窦性心律。
6）血管扩张剂：慢性心衰不推荐使用。
4、非药物治疗：心脏再同步化治疗；植入型心律转复除颤器（ICD）；左室辅助装置、心脏移植等。